SURAT HIBAH

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................ 

Umur : ................................Tahun

Pekerjaan :..................................

Alamat :       Dusun 00  , RT: 00 /RW: 00

Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Saya adalah pemilik dari sebidang tanah seluas 505 M2 { Lima Ratus Lima Meter Persegi } yang terletak di Provinsi Jawa Barat , Kabupaten Kuningan Kecamatan Cilimus Desa Linggajati demikian berdasarkan Sertipikat Hak Milik Nomor 551 / Desa Linggajati tertulis atas nama;
2. Bahwa tanah tersebut diatas sebenarnya adalah milik Tuan  SUANDA , yang beralamat di Dusun 00  , Rukun Tetangga 000 , Rukun Warga 000 , Desa Linggajati , Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan , Begitu pula uang pembelian atas tanah tersebut seluruhnya adalah milik dan dari  SUANDA ;
3. Bahwa oleh karena itu nama saya yang tercantum dalam sertipikat Hak Milik Nomor 551 / Desa Linggajati hanyalah merupakan pinjam nama , hal tersebut dilakukan karena ketika itu tanah tersebut merupakan Tanah Negara dan yang dapat memperoleh {membeli} tanah tersebut hanyalah orang orang yang berdomisili di daerah setempat { Desa Linggajati} , sehingga pembelian tanah yang dilakukan oleh Tuan  ........................ dibuat dengan menggunakan nama MAS , karena domisili Tuan  ......................  saat itu masih di Desa Linggasana Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan ;
4. Bahwa saya menjamin tidak akan terjadi hal hal yang tidak diinginkan mengenai tanah tersebut , baik dari pihak keluarga saya maupun dari pihak pihak lain yang mengetahui tanah tersebut , dan saya pun tidak akan menggugat apapun atas kepemilikan tanah dan bangunan tersebut baik sekarang maupun di kemudian hari ;
5. Bahwa pernyataan saya ini karena alasan dan sebab apapun tidak akan berakhir apabila saya meninggal dunia dan pernyataan ini berlaku serta mengikat bagi seluruh ahli waris saya {................    } di kemudian hari ;
6. Akhirnya apabila saya tidak memenuhi semua yang telah saya nyatakan dalam surat ini , maka saya bersedia untuk menyelesaikannya melalui Panitera Pengadilan Negeri Kuningan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Linggajati , ....................................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

........................................................

SAKSI – SAKSI :

1. ……………………………………… {………………………………..}
2. …………………………………….. {………………………………..}
3. …………………………………….. {………………………………..}
4. …………………………………….. {………………………………..}

M E N G E T A H U I :

CAMAT CILIMUS                                               KEPALA DESA LINGGAJATI

..................................................                                           ............................................

NIP. 

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..……………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya yang tersebut diatas Menghibahkan Sebidang Tanah Untuk Keperluan Jalan Gang RT 02 Dusun 01 , Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan .

Adapun Tanah Dimaksud adalah :

Atas Nama : ………………………………………………………..

NO SPPT : ………………………………………………………..

Luas Tanah : …………………………………………….………… M2

Luas tanah yang dihibahkan : …………M’ x ………… M’ = ……………… M2

Sisa Tanah untuk Mutasi PBB : ……………………………………………………….. M2

Batas batas tanah : ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………….………………………….………………………….

Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

KEPALA DUSUN 01

LILI SOMALI ……………………………………

SAKSI – SAKSI :

1. …………………………………………………… ( ………………………………….. )
2. ……………………………………………………. ( …………………………………. )
3. …………………………………………………… ( ………………………………… )
4. …………………………………………………… ( ………………………………… )

Mengetahui :

KEPALA DESA LINGGAJATI

UNANG UNARSAN

Share this post