CONTOH PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN

Nomor : 478 / ……….. / PEM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................

Jabatan : Kepala Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama KK : …………………………………………..

Nama : …………………………………………..

Tempat/Tgl lahir : ………………… , ………………………

Jenis kelamin : Perempuan / Laki laki

Bangsa/ Agama : WNI / Islam

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : RT ……….. / RW ……… Dusun ………… Desa Linggajati

Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.

Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan terdaftar sebagai warga Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan yang berdomisili pada alamat tersebut diatas namun belum memiliki KK dan KTP Baru ( masih dalam proses pengurusan) , sedangkan bersangkutan sedang dalam perawatan di rumah sakit dan membutuhkan KK / KTP dengan segera.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk maksud sebagai :

Keterangan belum memilki KK dan KTP Keterangan Tidak Mampu

Keterangan Status Keterangan Pergi Haji

Keterangan Belum Nikah v Keterangan Usaha

Berhubung maksud bersangkutan , meminta agar yang berwenang memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat , untuk dipergunakan seperlunya.

Linggajati , ……..-………-….……….

KEPALA DESA LINGGAJATI

.................................................

Share this post