Surat Jalan
Mei 28, 2012
SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor : 479 / ……… / EKBANG
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jabatan : Kepala Desa Linggajati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
......................................................
Umur/
Tempat Tgl lahir :
.....................................................
Jenis
Kelamin : Laki -laki
Bangsa
/ Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :
Petani
Alamat
Lengkap : RT .............. / RW ............. , Dusun
............... Desa Linggajati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Sesuai keperluannya yang bersangkutan telah
menebang pohon ……………………. dan pohon …………………………..
miliknya sendiri di kebun sendiri , hasil pembelian dari
………………………………………………. yang
berlokasi di ………………………………… dengan SPPT No.
..................................................................
karena kebutuhannya kayu tersebut akan digunakan
untuk ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Dan sesuai kebutuhannya
barang tersebut akan dibawa ke :
Alamat Tujuan : …………………………………………………………………………………
Keperluan : Membawa barang …………………………….jumlah
………………
milik …………………………….
untuk keperluan ………………………….
Keterangan : Dibawa dengan mobil …………………….
No Polisi .............................
Supir bernama
..................................... ( dari ………………………….
).
Demikian Surat Keterangan
ini dibuat agar diketahui dan maklum , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggajati ,
KEPALA DESA LINGAJATI
KEPALA DESA LINGAJATI
.........................................