SURAT KETERANGAN ( SKCK )

                                            SURAT KETERANGAN ( SKCK )

Nomor : 478 / …….. / PEM

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT …………. / RW ………. Dusun ………. Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………

Tempat / Tgl lahir : ………………….. ,………………….

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Bangsa / Agama : W N I / Islam

Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : RT ………….. / RW ………….. Dusun ……… Desa Linggajati

Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.

Adalah benar yang bersangkutan tinggal dan menetap di wilayah kami sejak lahir

dengan catatan perilaku sebagai berikut :

1. Beradat dan berkelakuan baik.
2. Tidak pernah tersangkut urusan hukum kasus pidana / perdata dengan pihak kepolisian R.I.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar diketahui dan maklum untuk dipergunakan seperlunya.

M e n g e t a h u i , Linggajati , ………………………. 

Ketua RW / Kepala Dusun ………. Ketua RT ……..

          ( ……………………… ) ( ……………………….. )

M E N G E T A H U I :

CAMAT CILIMUS                                                         KEPALA DESA LINGGAJATI

 ( ………………………)                                                     ( ……………..........…………)